Dynamic Aulnay Club

Renouvellement : □ n° de Licence (si renouvellement) |__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nouvelle adhésion : □

Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom de jeune fille : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Sexe : F □ M □

Date de naissance : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| (jj/mm/aaaa)

Adresse complète : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adresse Email |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Numéro de téléphone (port) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|    (fixe) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Profession: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nationalité |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Étrangers : Pour les étrangers, quelle que soit la nationalité et l’âge, joindre à ce formulaire les documents spécifiés dans la Circulaire Administrative de la FFA. (voir avec le secrétariat du club)

Le soussigné déclare expressément ne pas être licencié dans la fédération étrangère du pays d’origine pour la saison en cours.

Date du Certificat médical : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| (jj/mm/aaaa)

Pour les Licences Athlé Compétition Athlé Découverte le soussigné certifie avoir produit un certificat médical attestant l’absence de contre indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition datant de moins de trois mois à la date de prise de la Licence.

Assurances (Articles L 321-1, L 321-4, L 321-5, L321-6 du Code du Sport))

La FFA, par l’intermédiaire de La Sauvegarde, propose :

1. à ses Clubs : une assurance Responsabilité Civile garantissant la responsabilité du Club, des Bénévoles, Salariés et Licenciés ainsi que toute personne prêtant son concours à l’organisation de manifestation, au prix de 0,50 euro TTC. Un Club peut refuser le bénéfice de cette assurance proposée par la fédération, il doit alors fournir une attestation d’assurance prouvant qu’il répond aux obligations de la loi (Article L321-1 du Code du Sport).

2. aux Licenciés : une assurance Individuelle Accident de base et Assistance, couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la pratique de l’Athlétisme, au prix de : 0,60 euro TTC.

J’accepte l’assurance Individuelle Accident et Assistance proposée □ OU

Je refuse  l’assurance Individuelle Accident et Assistance proposée □

Date : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Signature :

Le soussigné déclare expressément avoir pris connaissance des dispositions relatives à l’assurance exposées ci-dessus et des garanties optionnelles proposées (option 1 et 2) complémentaires (cf. tableau figurant au dos de la notice d’information).

Le soussigné s’engage à respecter les statuts et règlements de la Fédération Française d’Athlétisme  et ceux de la Fédération internationale

Signature du Licencié (des parents ou représentant légal si le licencié est mineur) :

Date : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

JOINDRE À CE FORMULAIRE UN CERTIFICAT MEDICAL, LE MONTANT DE LA COTISATION ANNUELLE 110€ ET UNE PHOTO